Ten artykuł czytasz w ramach bezpłatnego limitu

Jak pokazują badania**, ponad 3 mln Polek chodzi do ginekologa rzadziej niż raz na rok lub wcale. Kiedy przeglądam fora internetowe i rozmawiam z koleżankami, mam wrażenie, że nawet jeśli odwiedzamy lekarza regularnie, nie zawsze wiemy, czego możemy od niego oczekiwać. Ja usłyszałam kiedyś od ginekologa, że jeśli wykonuję regularnie samobadanie, to znam piersi lepiej od lekarza i szybciej zauważę niepokojącą zmianę.

– I co ja mam powiedzieć?

Czy miał rację.

– Ginekolog na corocznej wizycie kontrolnej powinien zbadać gruczoły piersiowe. Zwłaszcza że pojawiły się badania, że samobadanie nie ma wielkiego znaczenia dla wykrywalności raka. Moim zdaniem ono ma znaczenie pod warunkiem, że kobiety dobrze je wykonują. A niewiele z nich to potrafi. Nie zawsze jest się od kogo nauczyć. My na Śląsku robimy wiele akcji profilaktycznych, podczas których uczymy badać piersi na specjalnych fantomach, ale edukacja powinna być też w szkołach. Matki powinny usiąść przy herbacie z córkami, wyciągnąć ulotkę od ginekologa i wytłumaczyć, jak się bada piersi. Mnie się bardzo podoba, jak mama przychodzi z nastoletnią córką i mówi: „To jest pani doktor, która cię odbierała, do której ja chodzę i do której ty też będziesz chodzić”, a potem ustalamy termin pierwszej wizyty. Tak bym chciała, żeby to był u nas standard.

Chyba też brakuje nam wiedzy na temat naszej fizjologii. Długo nie byłam pewna, jak odpowiadać na pytanie ginekologa o niepokojące objawy. Weźmy choćby cykl miesiączkowy. Wiadomo, powinien być regularny, trwać od 25 do 30 dni, ale też czasem może się wydłużyć lub skrócić. I co w tym kontekście znaczy „czasem”?

– Rzeczywiście cykl większości kobiet trwa od 25 do 30 dni. Jeśli raz to 26 dni, a następnym – 28, czasem nawet skróci się do 24 dni albo wydłuży do 32, to nie musi świadczyć o nieprawidłowościach. Zwłaszcza jeśli kobieta prowadzi stresujący tryb życia czy pracuje w trybie zmianowym. Natomiast powinna porozmawiać o tym z ginekologiem podczas kontrolnej wizyty. Są jednak kobiety, które bardzo regularnie miesiączkują, np. zawsze co 27 dni. Jeśli one zaobserwują, że dwa–trzy kolejne cykle są dłuższe lub krótsze, to powinny pójść do lekarza.

Ważne jest to, że coś się zmieniło?

– Tak. No, ale żeby to zauważyć, trzeba zapisywać, kiedy mamy miesiączkę. Tymczasem pacjentki często nie potrafią odpowiedzieć, kiedy zaczęło się krwawienie. Często też należy wyjaśniać, że cykl zaczyna się pierwszego dnia miesiączki, a nie pierwszego dnia po jej zakończeniu.

A jeśli miesiączkę poprzedza plamienie? Zaliczamy je do poprzedniego cyklu czy do nowego?

– Do poprzedniego. Plamienie przedmiesiączkowe pojawia się zwykle w wyniku obniżenia poziomu progesteronu i niedomogi ciałka żółtego. U kobiet, które nie planują zajścia w ciążę, nie uznaje się tego za wymagającą interwencji patologię. Ale trzeba o tym plamieniu powiedzieć ginekologowi.

Jak powinna wyglądać prawidłowa miesiączka?

– Jeśli kobieta nie stosuje antykoncepcji hormonalnej, miesiączka powinna trwać od trzech do siedmiu dni. Mogą pojawić się skrzepy, ale jeśli jest ich dużo i krwawienie jest obfite, trzeba zgłosić się do ginekologa. Fizjologiczna utrata krwi w trakcie miesiączki to 30-80 ml. Podpaska pochłania ok. 5 ml, a tampon ok. 3 ml. Każda kobieta w innym momencie odczuwa potrzebę zmiany środka higienicznego, ale przyjmuje się, że zużycie ponad dziesięciu podpasek dziennie wymaga konsultacji lekarskiej. Podobnie jak krwawienie trwające powyżej siedmiu dni.

Mówi się, że jeśli miesiączki są bardzo bolesne, trzeba się zgłosić do ginekologa, ale pacjentki często słyszą od lekarza, że ból jest normą.

– Rzeczywiście ból nie musi świadczyć o żadnej nieprawidłowości, ale może też być objawem cyst, mięśniaków czy endometriozy, więc zawsze powinien skłonić lekarza do dokładnego przebadania pacjentki. Dopiero gdy się okaże, że ginekologicznie wszystko jest w porządku, możemy się zastanawiać, czy ulżyć pacjentce, przepisując leki antykoncepcyjne, czy wystarczy paracetamol i lek działający rozkurczowo.

Co jeszcze możemy zyskać, obserwując swój cykl?

– Chociażby to, że wiemy, kiedy wybrać się na wakacje. Poza tym proszę nie zapominać, że skrócenie lub wydłużenie cyklu nie musi świadczyć wyłącznie o problemach ze zdrowiem. Może też być sygnałem, że wchodzimy w okres przekwitania. Większość pacjentek po czterdziestce w ogóle nie chce przyjąć do wiadomości, że będzie mieć menopauzę, a przecież ona jest nieunikniona.

Po co mi właściwie informacja, że wkrótce będę mieć menopauzę?

– Po to, żeby się do niej przygotować. Bo człowiek o wiele gorzej znosi wszelkie niedogodności, gdy są dla niego zaskoczeniem. Jeśli wiemy, że produkcja estrogenów zaczyna powoli spadać, a wkrótce spadnie drastycznie, to możemy już teraz podjąć działania, które zmniejszą tego konsekwencje. Możemy zacząć chronić kości, zwłaszcza jeśli w rodzinie były przypadki osteoporozy, czy mózg, jeśli bliscy mieli alzheimera. Możemy zacząć uprawiać sport, wykonywać ćwiczenia Kegla, zmniejszyć kaloryczność posiłków, bo nasze zapotrzebowanie energetyczne w okresie menopauzy się zmniejsza, i zacząć brać witaminę D, która jest wymiataczem wolnych rodników. Warto też porozmawiać z ginekologiem o ewentualnym przyjmowaniu fitoestrogenów, czyli związków organicznych występujących w roślinach, które mają podobne działanie do estrogenów i rozważyć HTZ, czyli hormonalną terapię zastępczą. I teraz pewnie pani zapyta, czy ona zwiększa ryzyko raka piersi.

Rzeczywiście chciałam to zrobić.

– W sierpniu tego roku opublikowano w „Lancecie” metaanalizę wielu badań nad wpływem HTZ na wzrost ryzyka zachorowania na nowotwory piersi. Wynika z niej, że dwie pacjentki na sto stosujących tę terapię mogą zachorować, ale ten wzrost ryzyka jest porównywalny ze wzrostem ryzyka zachorowania na raka w wyniku przytycia o 5 kg. Jest on zależny od dawki hormonów i postaci zawartego w preparacie progesteronu. Badania pokazują, że najbezpieczniejszy jest dydrogesteron. Oczywiście są też badania, które pokazują pozytywne oddziaływanie tej terapii, np. na pracę lewej komory serca. HTZ poprawia też stan naszych kości, ogólną kondycję organizmu i funkcjonowanie centralnego układu nerwowego. Możemy więc do rana dyskutować, czy dla zdrowia gorsza jest hormonalna terapia zastępcza, czy to, że kobieta nie może normalnie pracować, spać, ma arytmię, wciąż jest zdenerwowana i np. zajada stres. Oczywiście jeśli pacjentka dobrze się czuje, nie ma sensu wprowadzać żadnego leczenia. Natomiast jeśli menopauza poważnie utrudnia jej życie, to warto podać odpowiedni preparat hormonalny. Wprowadzenie go zawsze musi poprzedzić badanie FSH. U kobiet, które stosują antykoncepcję hormonalną, trzeba ją przerwać na trzy miesiące i dopiero sprawdzić stężenie tego hormonu. Jeśli wynosi 20 IU/l, to wiadomo, że zbliża się menopauza, a jeśli 30 IU/l lub więcej, już możemy ją stwierdzić i rozpocząć hormonalną terapię zastępczą. Czasem, jeśli pacjentka dobrze się czuje, zgodnie z najnowszymi zaleceniami można przepisać jej na rok specjalną antykoncepcję przeznaczoną dla kobiet w okresie okołomenopauzalnym.

A czy ginekolog powinien zlecić badania hormonalne, zanim przepisze tabletki antykoncepcyjne?

– Nie, jeśli cykle są regularne, bo wtedy wiemy, że hormony też są w normie.

Pytam, bo mam wrażenie, że w Polsce badania hormonalne są dość oszczędnie zlecane, żeby nie powiedzieć zbyt oszczędnie.

– A ja mam wrażenie, że kobiety powinny trochę bardziej ufać swoim ginekologom. Lekarz zleca badania hormonalne na podstawie objawów wskazujących na zaburzenia, takie jak nieregularne miesiączki, nadmierne owłosienie, lub w miejscach typowych dla owłosienia męskiego, trądzik, łysienie, przetłuszczanie się skóry i włosów, suchość skóry, duży spadek libido. Pacjentki nie mogą badań hormonalnych wymuszać, bo coś wyczytały u dr. Google’a. Odradzam też robienie całych paneli badań proponowanych przez prywatne laboratoria. To są często niepotrzebnie wydane pieniądze. Jak pani pójdzie do takiego laboratorium i powie, że ma problemy z cyklem, mąż z prostatą, a dziecko ma pryszcze, to wykonają wam badania za 1000 zł. Co gorsza, kiedy pacjentka przychodzi ze zrobionymi na własną rękę badaniami hormonalnymi, to się często okazuje, że zrobiła nie te, które powinna, i jeszcze w nieodpowiednim dniu cyklu.

W odpowiednim dniu cyklu trzeba też robić USG piersi.

– Tak. Optymalnie tuż po miesiączce.

A jaką wartość diagnostyczną ma to badanie, jeśli zrobimy je w innym okresie? Nie zawsze mamy wpływ na wybór terminu badania.

– Wiem, wiem – człowiek dostaje termin i leci. Jeśli wynik będzie dobry, to można uznać, że wszystko jest w porządku. Jeśli jednak zostaną wykryte jakieś zmiany mastopatyczne, jakieś zgrubienia, to trzeba badanie powtórzyć tuż po miesiączce, bo zmiany wykryte pod koniec cyklu mogą być wynikiem działania hormonów i na początku cyklu może ich już nie być.

A co z mammografią?

– Ona jest najlepszą metodą wykrywania raka piersi we wczesnym stadium, ale wykonuje się ją głównie starszym kobietom, bo ich piersi mają więcej tkanki tłuszczowej i na jej tle w tym badaniu można lepiej zauważyć wszelkie zmiany. Dla młodych kobiet, których piersi mają więcej tkanki gruczołowej, lepsze jest USG. Jeśli zostaną wykryte jakieś zmiany, robi się zazwyczaj rezonans magnetyczny piersi.

Trafiłam na publikację z 2012 r. przygotowaną przez Nordic Cochrane Centre, której autorzy podali w wątpliwość sens robienia przesiewowych badań mammograficznych. Piszą, że jeśli 2000 kobiet będzie się regularnie poddawać tym badaniom przez dziesięć lat, to jedna kobieta dzięki nim nie umrze na raka piersi. Tę korzyść zestawiają ze szkodami w postaci m.in. dużej nadrozpoznawalności raka.

– Ja uważam, że w dzisiejszym świecie przy tak ogromnej liczbie nowotworów nie można podważać sensu przesiewowego wykonywania mammografii. Nawet jeśli dzięki tym badaniom tylko jedna kobieta uniknie śmierci, to dla mnie, lekarza, to zysk, który przewyższa koszty związane z nadrozpoznawalnością. U nas rak piersi wciąż zbiera straszne żniwo. Jeśli go podejrzewamy, wykonujemy biopsję. Jesteśmy w stanie określić, czy zmiana w piersi ma charakter łagodny, czy złośliwy. Pacjentki nie są więc niepotrzebnie poddawane leczeniu. Natomiast obawiam się, że rozmawiając o tej publikacji, możemy zniechęcić kobiety do jakichkolwiek badań profilaktycznych. Polki i tak za rzadko się na nie zgłaszają. Najgorzej jest z cytologią. Kiedy w ramach programu profilaktyki wykrywania raka szyjki macicy wysyłano Polkom zaproszenia na badania, korzystało z nich 16-20 proc. kobiet. Szacuje się, że tych, które wykonywały cytologię w prywatnych gabinetach, było też najwyżej 16 proc. To bardzo mało.

Mnie do wykonywania cytologii najbardziej zachęciła informacja, że jeśli będę chodzić na to badanie co dwa lata, to nawet jeśli zostanie wykryta jakaś zmiana, da się ją wyleczyć.

– To prawda, jeśli szyjka jest czysta, wynik badania nie rodzi żadnych wątpliwości, to kolejne badanie możemy zrobić za dwa lata, ale jeśli są nawet niewielkie nieprawidłowości, lepiej zrobić cytologię za rok. Przy takiej częstotliwości badań, nawet jeśli zostanie wykryty rak, to będzie w takim stadium, że będzie go stosunkowo łatwo wyleczyć.

Kiedy najlepiej wykonać cytologię?

– Najwcześniej dwa dni po zakończeniu miesiączki, a najpóźniej cztery dni przed rozpoczęciem kolejnej, najlepiej jednak w pierwszej połowie cyklu. Pacjentka powinna zwrócić uwagę, czym ginekolog pobiera materiał do badania. Jeśli nie jest to szczoteczka cytologiczna, dziękujemy za wizytę. Tak samo jak wtedy, gdy ginekolog nie ma jednorazowych narzędzi. Kiedy ostatnio podczas wykładu pokazywałam tę szczoteczkę, okazało się, że wszystkie kobiety widziały ją po raz pierwszy. Ich lekarze używali wacików, a nimi bardzo trudno jest pobrać odpowiedni materiał do badania! A szczoteczki kosztują grosze. I jeszcze jedno – kobieta powinna dostać wynik badania. Mam pacjentki, które mówią, że robiły cytologię rok temu, ale nie mają wyniku, bo lekarka przekazała go przez telefon. Wszystko się przecież może zdarzyć – kartki mogą się skleić, Kowalskie mogą być dwie i lekarka przez pomyłkę przeczyta nam wynik tej drugiej. Nie wspominając już o tym, że szkiełko się czasem stłucze czy zgubi – pacjentka musi mieć pewność, że lekarz w takiej sytuacji zadzwoni i zaprosi ją na kolejną, tym razem darmową, wizytę. Wyniki badań trzeba zbierać, żeby można było je ze sobą porównać. Powtarzam jak mantrę: „Proszę założyć teczkę z badaniami. Napisać na niej Moje zdrowie. Osobno hormony, osobno USG”.

Czy podczas wizyty ginekolog zawsze powinien kobietę zbadać? Niektórzy, jeśli pacjentka mówi, że nie ma nic niepokojących objawów, nie każą jej wchodzić na fotel.

– Poza sytuacją, gdy pacjentka wpadnie tylko po to, żeby przedłużyć terapię hormonalną, lekarz zawsze musi kobietę zbadać. Ani on nie ma czarodziejskiej kuli, ani pacjentka nie jest w stanie sama sobie obejrzeć szyjki i stwierdzić, że dzieje się coś niepokojącego.

Proszę jeszcze powiedzieć o tych objawach, które powinnyśmy same wyłapać.

– Ostrzegawczym sygnałem są bóle podbrzusza, świąd i pieczenie w okolicy sromu oraz upławy. Konsystencja i barwa kobiecego śluzu zależą od fazy cyklu menstruacyjnego. W pierwszej jest rzadki, lejący, nieprzejrzysty, może być obfity. Podczas owulacji staje się bardziej śliski, a jego konsystencja przypomina białko jaja kurzego. W drugiej połowie cyklu śluzu jest mniej, jest nieprzejrzysty i białawy. Nie ma nieprzyjemnego zapachu. Jeśli zobaczymy gęstą, białą wydzielinę o konsystencji twarogu albo obfitą szarobiałą o rybim zapachu czy duże, pieniste żółtozielone upławy albo ropne i śluzowate, to znaczy, że doszło do stanu zapalnego pochwy o podłożu grzybiczym lub bakteryjnym albo do zakażenia chorobą przenoszoną drogą płciową. Wszystko to wymaga pilnej wizyty u ginekologa.

Są kobiety, które mają infekcje grzybicze tak często, że od razu biorą lek przeciwgrzybiczy, który zwykle ginekolog im przepisuje.

– Pacjentki, które próbują się same leczyć, ryzykują, że dojdzie do przetrwałego zakażenia. Nawracające infekcje grzybicze dziś się skutecznie leczy. Robi się wymaz z pochwy, dobiera odpowiedni lek. A jeśli ginekolog nie potrafi tego problemu rozwiązać i wciąż zapisuje ten sam preparat, to trzeba zmienić ginekologa.

Mówiła pani o zaufaniu do lekarza.

– Oczywiście trzeba ufać, ale pewna kontrola też musi być.

*PROF. DR HAB. N. MED. VIOLETTA SKRZYPULEC-PINTA – jest ginekologiem, endokrynologiem i seksuologiem. Jest kierownikiem Katedry Zdrowia Kobiety i Zakładu Seksuologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Została uznana przez Puls Medycyny za jedną ze stu najbardziej wpływowych osób w polskiej medycynie w 2018 r.

**Badania instytutu badawczego ARC Rynek i Opinia wykonane na zlecenie Gedeon Richter w marcu 2019 r.

Bezpłatne badania

Z danych NFZ: Dzięki badaniom przesiewowym i wzrostowi poziomu wiedzy kobiet na temat profilaktyki liczba zgonów z powodu raka szyjki macicy w Polsce maleje (1570 w roku 2016 vs. 1796 w roku 2005). Niestety, nadal co roku umiera ok. 1600 kobiet, a głównym powodem jest zbyt późne wykrycie choroby.

Dodatkowe informacje o bezpłatnych badaniach profilaktycznych dla kobiet w wieku 25-59 Nfz.gov.pl/dla-pacjenta/programy-profilaktyczne

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet - stanowi blisko 23 proc. wszystkich zachorowań z powodu nowotworów złośliwych u kobiet i 14 proc. zgonów z tego powodu. Szacuje się, że rocznie na raka piersi umiera na świecie aż 400 tys. kobiet, natomiast w Polsce – ok. 6500 kobiet.

Dodatkowe informacje o bezpłatnych badaniach profilaktycznych dla kobiet w wieku 50-69: Nfz.gov.pl/dla-pacjenta/programy-profilaktyczne

Kalendarz badań

Jeśli masz 20-30 lat

. Raz na miesiąc – samobadanie piersi między 6. a 9. dniem cyklu

. Raz na rok: badanie ginekologiczne, cytologia

Jeśli masz 30-40 lat

. Raz na miesiąc – samobadanie piersi między 6. a 9. dniem cyklu

. Raz na rok: badanie ginekologiczne, cytologia i USG piersi

. Raz na 10 lat – USG przezpochwowe

Jeśli masz 40-50 lat

. Raz na miesiąc – samobadanie piersi między 6. a 9. dniem cyklu

. Raz na rok: badanie ginekologiczne, cytologia i USG piersi

. Raz na dwa lata: USG przezpochwowe, USG piersi i mammografia

Jeśli masz więcej niż 50 lat

. Raz na miesiąc – samobadanie piersi między 6. a 9. dniem cyklu

. Raz na rok: badanie ginekologiczne, cytologia, USG przezpochwowe

. Raz na dwa lata: mammografia

. Raz na kilka lat: oznaczenie poziomu hormonów płciowych

W przypadku obciążenia rodzinnego nowotworem piersi pacjentka powinna otrzymać od swojego lekarza indywidualny harmonogram badań profilaktycznych.

Artykuł otwarty w ramach bezpłatnego limitu

Wypróbuj prenumeratę cyfrową Wyborczej

Nieograniczony dostęp do serwisów informacyjnych, biznesowych,
lokalnych i wszystkich magazynów Wyborczej.