Co jest najgorsze w sytuacji dzieci z ADHD?
Mam wrażenie, że przez ostatnie lata była ona trudniejsza, niż kiedy zaczynałem się zajmować tą chorobą 14 lat temu. W Polsce nikt wtedy nie był tego ciekaw. Było raczej odium, że stosuje się narkotyki w leczeniu, i na tym się kończyło. Pamiętam zjazd, podczas którego jeden z profesorów psychiatrii powiedział, że ma nadzieję, że nie doczeka czasów, kiedy w Polsce będzie się leczyć lekami psychostymulującymi dzieci z ADHD. Na początku sytuacja była więc o tyle łatwa, że mieliśmy armię dzieci nigdy niezdiagnozowanych, nieleczonych i stosunkowo prostymi interwencjami uzyskiwaliśmy bardzo dużo. Bo samo zdjęcie winy z rodziców, udzielenie prostych rad, jak z takimi dziećmi postępować, znaczyło już bardzo wiele. Początkowo leczyliśmy trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi dostępnymi w Polsce, dość toksycznymi, o średniej skuteczności, ale zawsze to było coś. Potem zdecydowałem się na import docelowy, czyli sprowadzanie z zagranicy dla konkretnych pacjentów metylofenidatu, leku psychostymulującego używanego od lat w leczeniu ADHD. Dziś import docelowy to przeszłość. Mamy już w Polsce zarejestrowane podstawowe leki na ADHD. Niestety, bardzo drogie. Na szczęście jedna z postaci metylofenidatu została wpisana na listę leków refundowanych.
ADHD: LEKI
Metylofenidat powinien być tani, bo to bardzo stary lek.
Zaczęto nim leczyć dzieci już w 1953 roku. W Polsce nie było przez wiele lat żadnego leku odtwórczego metylofenidatu o krótkim czasie działania, który jest stosunkowo tani. Mieliśmy za to dwa nowoczesne, najdroższe w Europie preparaty. Jeden kosztuje 200, drugi 600 zł miesięcznie. To właśnie jeden z nich został wpisany na listę leków refundowanych, co umożliwi leczenie wielu dzieci, których rodziców nie było stać na drogie leki.
W Polsce na leki na ADHD mogli sobie pozwolić rodzice, których i tak stać było na działania pozafarmakologiczne - na prywatną szkołę z sześcioma uczniami w klasie, korepetytora, a nawet wynajęcie kogoś, kto odrobi z dzieckiem lekcje.
A w praktyce najczęstsze sytuacje to np. takie: dziecko z dramatycznymi zaburzeniami uwagi; ojciec w sinej dali; matka - salowa pracująca 12 godz. na 24; wiejska szkoła z nauczycielem uważającym, że ADHD to nowomodne wymysły. Oczekiwano, żeby to dziecko poddać bliżej nieokreślonej psychoterapii. Nie wiadomo zresztą gdzie, bo najbliższa poradnia zdrowia psychicznego daleko. Taki pacjent nie dostawał leków, bo matki nie było na to stać. Teraz to się zmieni. Mamy już możliwość dobierania leczenia do potrzeb dziecka. Oczywiście, w tak dobrej sytuacji może pojawić się inne zagrożenie - nadużywania leków psychostymulujących. Potrzebne będą mechanizmy kontrolne, aby tego uniknąć.
Ile dzieci z ADHD wymaga podawania pigułek?
W całej populacji jest ok. 5-6 proc. dzieci mających kłopot z utrzymaniem uwagi, impulsywnych, nadruchliwych. Z tego blisko jedna piąta jest bardzo silnie zaburzona i to właśnie im powinno się podawać leki, jeśli nie pomogą inne rodzaje terapii.
Liczba chorych na ADHD wzrasta?
Badania tego nie potwierdzają. Ta choroba 30 lat temu zdarzała się równie często jak dziś. Nie ma też różnic geograficznych - liczba dzieci dotkniętych tym schorzeniem w różnych krajach jest bardzo zbliżona. Wyraźna jest natomiast dysproporcja, jeśli chodzi o płeć. ADHD to męska przypadłość. Na dziesięciu zgłaszających się do lekarza chłopców przypada jedna dziewczynka, choć chorych dziewczynek jest sporo. Jednak zwykle mają one głównie zaburzenia uwagi, rzadziej są nadruchliwe i impulsywne. A ponieważ nie biegają, nie wtrącają się, nie przeszkadzają dorosłym, więc nikt ich nie prowadzi do poradni.
Łatwo diagnozuje się ADHD? Lekarz ma jakieś obiektywne narzędzie pozwalające postawić diagnozę?
ADHD: DIAGNOZA
W psychiatrii nie ma obiektywnych narzędzi, takich że np. pobierzemy krew lub zrobimy prześwietlenie. Gdyby się opierać na czymś takim, to wszyscy pacjenci psychiatryczni świata byliby zdrowi.
Diagnoza polega na obserwacji, na rozmowie z dzieckiem, rodzicami, nauczycielami. Jest aż 18 objawów diagnostycznych ADHD, a do stwierdzenia choroby potrzebujemy obecności 12 z nich. Objawy muszą być nasilone w stopniu nieproporcjonalnym w stosunku do wieku. Muszą - na co kładzie się szczególny nacisk w nowoczesnej psychiatrii - zaburzać funkcjonowanie, a także występować niezależnie od tego, gdzie się dziecko znajduje i co robi.
Czyli nie można mieć ADHD tylko w szkole, a nie w domu?
Nie. Dzieckiem z ADHD się jest, a nie bywa. Są matki, które twierdzą: 'Ale on ma problem tylko w szkole'. A jak dopytamy, okazuje się, że problemy nie znikają, tylko objawy są mniej nasilone. Dlaczego? Bo po powrocie do domu matka stale się nim zajmuje. 'Zdejmij tornister, umyj ręce, a teraz idziemy do stołu, zjedz obiad' itp., itd. Gdyby w klasie dzieckiem z ADHD opiekował się dodatkowy nauczyciel, nie byłoby problemu. Poza ekstremami, bo są dzieci z tak zaburzoną uwagą, że nie są w stanie zjeść posiłku. Bywają też sytuacje odwrotne. Rodzice skarżą się: 'On ma na pewno ADHD, bo bije mamę, kopie, krzyczy'. Proszę szkołę o opinię, a tam: 'Jaś jest miłym dzieckiem. Spełnia moje polecenia'. Czyli nie ma ADHD, tylko coś się dzieje w tej rodzinie.
ADHD: CO UTRUDNIA ŻYCIE DZIECIOM?
Co najbardziej utrudnia dzieciom z ADHD funkcjonowanie w szkole?
Impulsywność i zaburzenie uwagi. Niemożność dokończenia pracy, słuchania, notowania. Robienie wszystkiego na ostatnią chwilę. Nieustające jedynki z klasówek wynikające z pomyłek. Powtarzające się doświadczenie porażki - że on się cały wieczór z matką uczył i to umie, po czym idzie do szkoły, źle przepisuje, pomija nawias albo w ostatniej chwili myli się w dodawaniu i znów jest jedynka...
Pod słowem 'impulsywność' kryje się też agresja?
Nie. Impulsywność to to, że pan mi przerwał, choć nie było w tym agresji. Impulsywność to reakcja na bodziec bez odroczenia. Dziecko ma pomysł i natychmiast go realizuje. Nawet jak jest dobrym uczniem, postrzegane jest jako niegrzeczne, bo się wtrąca, pyskuje, może uderzyć w odpowiedzi na niewielką prowokację. Przed laty w Anglii poproszono nauczycieli o wskazanie dzieci, które są agresywne, i wskazali głównie te, które mają ADHD. Potem zaczęto tę szkołę monitorować kamerami i 'kompetentni sędziowie' zliczali sfilmowane agresywne zachowania uczniów. I okazało się, że uczniowie z ADHD wcale nie przejawiali ich więcej. Oni się po prostu nie hamowali obecnością dorosłych. Jeśli ktoś ich sprowokował, brali się do bójki na oczach pani dyrektor.
W jakim wieku powinno się diagnozować ADHD?
Przedszkolnym. W 5.-6. roku życia. Po to, by zawczasu pracować z rodzicami. W tej chorobie bardzo ważne jest wyrobienie strategii radzenia sobie z objawami. Im wcześniej się zacznie, tym lepiej.
ADHD: BŁĘDY DOROSŁYCH
Jakie błędy w postępowaniu z dziećmi z ADHD najczęściej popełniają rodzice?
Nieustające karcenie. Niezauważanie pozytywów. Czepianie się drobiazgów. No i bicie. 90 proc. rodziców dzieci z ADHD bije je, a 60 proc. przyznaje, że przynajmniej raz biło tak, że straciło nad sobą kontrolę. To efekt bezradności.
Czego uczy się rodziców?
Chwalenia, wydawania prostych komunikatów typu: 'Spodnie do szafy. Zabawki z dywanu do kosza. Spójrz na mnie. Powtórz. Zrobiłeś? Fantastycznie!'. Uczymy też zapobiegania rozwojowi buntu, poczucia bezwartościowości. Dzieci z ADHD odbierają świat jako niesprawiedliwy. Świat nieustannie czegoś od nich chce i za coś je karze. Czują się pokrzywdzone, odrzucone przez rówieśników.
Z drugiej strony często bywają atrakcyjne jako 'rozrusznik' grupy albo błazen i bezwzględnie wykorzystywane przez klasę jako ktoś, kto niszczy lekcję. On wariuje, pani za nim lata i jest fantastycznie, bo lekcja z głowy. Często śmiech jest jedynym pozytywnym sygnałem, jaki te dzieci dostają od otoczenia. Dlatego żadne działanie wychowawcze tak od razu nie zmieni tego, że dziecko wchodzi pod ławkę i szczeka. Bo to jego jedyny sposób uzyskiwania akceptacji społecznej. Dziecko z ADHD wymaga precyzyjnego rozkładu dnia, zajęć. Ważne jest też ćwiczenie w niezauważaniu objawów niezaburzających. Jak ono siedzi przy stole, podskakuje na krześle, gapi się w sufit i nie robi matematyki...
...to niech robi matematykę, a resztę odpuszczamy.
Oczywiście.
Jedna piąta dzieci z ADHD wymaga leczenia. Dlaczego pobudzonemu dziecku, które ma kłopot z utrzymaniem uwagi, podaje się lek, który dodatkowo pobudza mózg?
Dziecko z ADHD nie jest pobudzone. To błąd wynikający z patriarchalnego patrzenia na nie - jak mi ktoś przeszkadza, to jest pobudzony. Podając lekarstwo, stymulujemy ośrodki, które gorzej funkcjonują, stymulujemy układy kontrolne w mózgu. U osób z ADHD w pewnej części mózgu jest trochę za mało aktywności dopaminy, substancji biorącej udział w przekazywaniu informacji między komórkami nerwowymi. Właściwie wszystkie leki stosowane w ADHD zwiększają stężenie tej substancji. Podobnie działa amfetamina, której ludzie nie zażywają po to, by się lepiej poczuć, ale by móc się np. długo, w skupieniu uczyć. Dawniej, jeszcze w latach 30., impulsywnym dzieciom podawano właśnie amfetaminę. Wtedy to amerykański pediatra Bradley napisał, że 'jedna tabletka dała więcej niż całe nasze wychowanie'.
Podawanie psychostymulantów małym dzieciom nie zaburza ich rozwoju?
Nie ma na to dowodów. Paradoksalnie, leki psychostymulujące to najlepiej przebadane lekarstwa w populacji dzieci i młodzieży. Żadnej innej substancji nie poddano tylu badaniom co wspomniany metylofenidat. Ilość wiedzy jest gigantyczna.
Nie ma leków, które nie miałyby żadnych skutków ubocznych.
Oczywiście, ale one mijają po odstawieniu lekarstwa. Poza jednym - psychostymulanty hamują wzrastanie. Ten efekt nie jest silny - rzędu 0,1-0,2 cm na rok. Dzieje się tak dlatego, że te środki zmniejszają apetyt - dziecko mniej je i nieco wolniej rośnie. Choć trzeba też uczciwie powiedzieć, że leki psychostymulujące aż tak bardzo pozytywnego działania na pacjentów nie mają, jeśli popatrzeć na odległą przyszłość dziecka. Wiadomo o dwóch pozytywach - dzięki nim dzieci kończą więcej klas i wyraźnie rzadziej wpadają w uzależnienia. Bo ADHD oprócz tego, że dramatycznie zwiększa ryzyko nieskończenia szkoły, ułatwia również wpadanie w uzależnienia.
CO MA ADHD DO PRACOHOLIZMU?
Od papierosów, alkoholu, narkotyków?
Od wszystkiego, od czego można się uzależnić w danej sytuacji.
Pracoholizm też?
Pracoholizm to nie jest uzależnienie w znaczeniu uzależnienia od substancji, ale upraszczając sytuację - tak. W dorosłym ADHD bardzo ważnym analogiem nadruchliwości jest nieumiejętność odpoczywania. Takie: 'Róbmy coś. Co tak siedzimy?'. Ale też praca, bo nadaje strukturę, sens, zagospodarowuje wewnętrzny niepokój.
Dzieci z ADHD ulegają też częściej wypadkom.
To prawda. W jednym z amerykańskich stanów przyjrzano się śmiertelnym ofiarom wypadków rowerowych. Okazało się, że większość tych, którzy zginęli, cierpiała na ADHD.
Podawanie ciężko zaburzonym dzieciom leków nie zwalnia z innych działań?
Naturalnie. Pigułka to tylko pewna forma protezy. Ona nie nauczy funkcjonowania społecznego, planowania. Zabierze część objawów, ale nie pozwoli wyrobić strategii radzenia sobie z chorobą. Paradoksalnie, jeśli ograniczymy interwencje terapeutyczne tylko do leków, to zmniejszymy szanse młodego człowieka na wyrobienie sobie umiejętności kompensowania objawów.
W Stanach ponoć aż cztery miliony dzieci łyka pigułki na ADHD.
W Stanach z pewnością leczy się więcej dzieci, niż trzeba. Ponadto białe dzieci łykają proszki znacznie częściej niż Afroamerykanie, a choroba nie jest związana z kolorem skóry. Często leczy się niepotrzebnie. Farmakoterapia w Ameryce w znaczniej mierze nakręcana jest przez przemysł farmaceutyczny, ale i system szkolny. Stawia się rodzica przed wyborem: albo mu dajecie leki, albo go zabieracie ze szkoły. W Polsce na razie szantażuje się rodziców inaczej: albo mu dacie nauczanie indywidualne w domu, albo go wyrzucimy. Mam nadzieję, że refundowanie leków nie nakręci spirali podawania leków każdemu dziecku sprawiającemu problemy. Leczenie farmakologiczne wydaje się nieraz uwodząco atrakcyjnym rozwiązaniem - szybkim, skutecznym i niewymagającym zmiany zachowań od nas, rodziców, nauczycieli, wychowawców.
Nauczanie indywidualne oznacza, że dziecko uczy się wyłącznie w domu?
Tak się często dzieje. I wszyscy są zadowoleni. Szkoła ma kłopot z głowy, a nauczyciel dodatkowo 8-12 godzin do pensum. Tylko dziecko ma zaburzony rozwój społeczny, umiejętność pracy w grupie i współpracy z innymi. Można skończyć całą edukację w systemie nauczania indywidualnego, po czym ze zdaną maturą pójść na rentę, bo nie ma się umiejętności nauki ani pracy w warunkach realnego świata.
Kto za to płaci?
Państwo, czyli my. Jakiś czas temu usłyszałem, że mamy ponoć największą liczbę uczniów indywidualnych w Europie.
ADHD: KLASY INTEGRACYJNE
Są jeszcze tzw. klasy integracyjne z dwoma nauczycielami.
Tak, ale do takiej klasy dziecku z ADHD trudno się dostać, bo ta choroba należy do 'innych niepełnosprawności'. I dlatego łatwiej trafić tam dziecku z upośledzeniem fizycznym. System opieki szkolnej nad dziećmi z ADHD w Polsce nie działa, choć jest wielu świetnych nauczycieli, którzy potrafią sobie doskonale z takimi uczniami radzić.
To, co martwi mnie bardziej i o czym się w ogóle nie pisze, to dzieci z ADHD, które "wracają" z adopcji. Mam wielu takich pacjentów, bo w Polsce jest armia dzieci wracających z nieudanych adopcji. Mój rekordzista wrócił z trzech. I na widok zbliżających się dorosłych w domu dziecka chował się pod łóżko.
Co się dzieje z tymi dziećmi?
Jeden chłopiec się zabił. Ile razy można znieść to, że rodzice mnie oddają, bo się nie nadaję?
Z ADHD się wyrasta?
Z objawów tak, z choroby nie. Osoba 20-letnia nie biega, nie wchodzi na meble. Natomiast problemy z funkcjonowaniem pozostają. Widzę to po pacjentach, którzy poszli do liceum, zdali maturę, a potem idą na studia i mówią, że rodzina ma ich dość, bo wszystko zawalają, robią na ostatnią chwilę, gubią, spóźniają się.
W jakich zawodach ludzie z ADHD są dobrzy?
W informatyce. W prowadzeniu jednoosobowych firm. Aktorstwie, dziennikarstwie. Kiedyś trafił mi się pacjent z dramatycznym ADHD, który ma dziś firmę i świetnie naprawia rowery.
Ostatnio natrafiłem na pracę na temat jednej z mutacji genetycznych związanych z ADHD. Autorzy zauważyli, że mutacja ta jest wyraźnie częstsza wśród nomadów, a więc najwyraźniej do czegoś się im przydaje. To pierwszy dowód na to, że ADHD mogło przynosić ewolucyjną korzyść. Z tym że coś, co jest adaptacyjne w Somalii, nie musi być wcale adaptacyjne w Londynie. Jak się jest nomadą i ma się oczy dookoła głowy, to się człowiek czuje bezpieczniej. W szkole takie rozproszenie uwagi to przekleństwo.
* Dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk - profesor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojowego WUM, twórca Poradni Nadpobudliwości Psychoruchowej przy tej klinice. Specjalista w zakresie psychiatrii dzieci i młodzieży. Zajmuje się m.in.: ADHD, zaburzeniami psychicznymi u chorych na padaczkę, chorobą tikową, zaburzeniami odżywiania. jest autorem kilku książek o ADHD.
Praca asystentka - oferty pracy na Pracawbiurze.pl
ADHD - czytaj również:
